Format surat kuasa Peserta Didik untuk SMA, SMALB,
SMK, dan Paket C
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
No. Nama Peserta Didik Kelas Tanda Tangan
Peserta didik
1
2
3
4
5
Dst
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : …………………………………
Nama Satuan Pendidikan : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan
Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk:
a. aktivasi rekening SimPel*;
b. aktivasi KIP ATM*; dan
c. penarikan dana PIP Dikdasmen
secara tunai*, milik atas nama saya.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
…., … …… 202…
Penerima Kuasa,
……………………………