Format Surat Kuasa untuk Peserta Didik SD, SDLB, Paket
A, SMP, SMPLB, dan Paket B
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
No Nama
Orang Tua/Wali
Nama Peserta
Didik Kelas Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
1
2
3
dst.
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : …………………………………
Nama Satuan Pendidikan : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan
Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan:
a. aktivasi rekening SimPel;*
b. aktivasi KIP ATM;* dan
c. penarikan dana PIP Dikdasmen
secara tunai,* milik atas nama anak saya.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
…………., … …… 202…
Penerima Kuasa,
…………………………………