SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor: ………………………………..
Yang bertandatangan dibawah Kepala Kampung Bumi Dipasena Abadi Kecamatan Rawajitu Timur Kabupaten Tulang Bawang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : …………………………………………………..
Tempat, tgl lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Yang bersangkutan adalah anak dari:
AYAH
Nama : …………………………………………………..
Tempat, tgl lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
IBU
Nama : …………………………………………………..
Tempat, tgl lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Berdasarkan data yang ada, nama-nama tersebut diatas tidak terlibat / menjadi pendukung G30S PKI ataupun organisasi terlarang lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bumi Dipasena Abadi, ………………..
Tanda tangan Kepala Kampung
Yang bersangkutan
............................................. ……………………
Camat Rawajitu Timur DANRAMIL Rawajitu Timur KAPOLSEK Rawajitu Timur
……………………. …………………………. …………………………
NIP……………………. ………………………. ………………………..