SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Asiah
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rt 02 Dusun Jogja Desa Sukamaju
Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran.
Dengan ini menyatakan, bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah berukuran 8,5 x 35 m2 yang terletak di :
- Jalan : Jogja
- RT/RW : 04/01
- Desa : Sukamaju
- Kecamatan : Punduh Pedada
- Kabupaten/Kota : Pesawaran
- Provinsi : Lampung
Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari orang tua (Dulmamit) berdasarkan Hibah s/d sekarang.
2. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut, saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain dan masyarakat/kelurahan tempat terletak tanah tersebut di atas, mengakui dan membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
3. Tanah di atas tersebut tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
4. Apabila pernyataan saya ini membuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dituntut di muka hakim, baik secara pidana maupun secara perdata karena memberikan keterangan palsu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamaju, 3 Februari 2017
Yang menyatakan,
Materai 6.000
NURASIAH
Saksi-saksi :
1. M Yusuf / Kadus ( .......................... )
2. Wahono / RT ( .......................... )
3. Dulmamid
Orang Tua ( .......................... )
4. Romelan
Tua-tua Kampung ( .......................... )
