kop
SURAT KETERANGAN
KEHILANGAN BARANG
/ SURAT
Nomor : 140 / 17 / VII.07.07/ / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
pada hari Kamis tanggal 27 bulan Juli tahun 2017, telah datang seorang (Laki-Laki/Perempuan
*) ke kantor Desa Sukamaju Kecamatan Punduh
Pedada Kabupaten Pesawaran, mengaku bernama :
Nama :Nuryani
NIK :1809064410890002
Tempat, tanggal lahir :sukamaju 04-10-1989
Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Indonesia
Alamat : Dusun Purwokerto Desa Sukamaju
Kec. Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran
Telah melaporkan kehilangan barang/surat-surat berupa :
KTP Barang/surat-surat tersebut
hilang dalam perjalanan dari Bawang menuju Sukamaju Kecamatan Punduh Pedada,
yang terjadi pada hari Sabtu tanggal 22-07-2017.
Demikian
surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamaju, 27-07 2017
Pelapor, Kepala
Desa Sukamaju,
NURYANI VIRMAN
ARDANA S.Pd.I
