SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :
1. Nama :
Umur :
Alamat :
Dalam pernyataan ini, disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Dalam pernyataan ini, disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua berkata sepakat untuk berdamai
secara kekeluargaan atas terjadinya pencurian.
ISI PERNYATAAN SEBAGAI
BERIKUT :
1.
Pihak
Pertama tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum/mencuri;
2.
Atas
kejadian tersebut, Pihak Pertama bersedia memberikan dana sebesar Rp. 500.000
ribu di pergunakan untuk perbaikan fasilitas umum;
3.
Pihak
Pertama bersedia membersihkan lingkungan rumah; dan
4.
Bilamana
Pihak Pertama mengulangi perbuatan melangar hukum, maka kami bersedia dituntut
oleh yang berwajib atau hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat bersama atas dasar senang sama senang,
tidak ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak lain serta disaksikan oleh para
saksi.
Sukamaju, 28 Maret 2017
Yang membuat Pernyataan,
Pihak Kedua Pihak Pertama
.................................... ................................
Saksi-saksi :
1. ....................... ..........................
2. ................................... ..........................
Mengetahui :
Kepala
Desa Sukamaju,
