SURAT KETERANGAN TALAK
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WIDODO
Tempat, tanggal lahir :
Tanggamus, 07 Nopember 1987
Alamat : Dusun Sukamaju RT. 02 RW. 03 Desa Sukamaju
Kec. Punduh Pedada Kab. Pesawaran
Disebut
sebagai Suami dari Istri :
Nama : MURNI
Tempat, tanggal lahir :
Teluk Betung, 07 Januari 1996
Alamat : Dusun Sukamaju RT. 02 RW. 03 Desa Sukamaju
Kec. Punduh Pedada Kab. Pesawaran
Menyatakan bahwa saya sebagai Suami menjatuhkan Talak kesatu
terhadap Istri saya,
dikarenakan tidak adanya kecocokan dalam rumah tangga yang selama ini dijalani.
Demikianlah surat keterangan Talak ini saya buat
dalam keadaan sehat jasmani, rohani serta dibubuhi tanda tangan diatas materai dan
tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
Sukamaju, 03 September 2016
I
s t r i, S u a m i,
MATERAI 6000
M U R N I WIDODO
Saksi-saksi : Saksi dari Pihak Keluarga :
1. SUWARTO / Kadus ............................... 1. SATIO ...............................
2. JUMIRAN / RT ............................... 2. BUSTOMI ...............................