SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Bumi Dipasena Abadi Kecamatan Rawajitu Timur menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
A g a m a : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Adalah putra / putri dari :
Ayah :
N a m a : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
A g a m a : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Ibu :
N a m a : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
A g a m a : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Berdasarkan data kependudukan kampung, nama tersebut diatas belum terikat hubungan pernikahan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bumi Dipasena Abadi, ..................................
Kepala Kampung,
......................................