SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 140.01. / BD.Abd / / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Bumi Dipasena Abadi Kecamatan Rawajitu Timur menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a : ……………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
Status perkawinan : ……………………………………………
A g a m a : ……………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat :
Kampung BD. Abadi. Blok….. Jalur ….. No.
……
Kecamatan Rawajitu Timur. Tulang Bawang
Warga tersebut benar penduduk Kampung Bumi Dipasena Abadi dan berdomisili sesuai alamat diatas. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Bumi Dipasena Abadi, …………………….
Kepala Kampung
…………………….
