KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR :421.1/..…/430.9.9.............../20
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah ...................................................................... Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian…………………nomor :……………. Tanggal………Bulan Tahun ……. dan surat pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
Nomor Induk :
Adalah pemilik Ijazah/STTB Nomor seri .........................…………………………… Tahun pelajaran ……….....................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Bondowoso,…………………………
Kepala Sekolah ..........................
.......................................
NIP.
Mengetahui ;
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.................................................
NIP.
Catatan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan
( tahun 2000 s.d 2004 tdk ada nilai di ijazah/STTB )
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20...
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah ...................................................................... Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian ………………… Nomor : …….......………. Tanggal………Bulan ........................... Tahun ……. dan surat pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
NomorInduk :
Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun pelajaran ……….....................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Bondowoso,…………………………
Kepala Sekolah ..........................
.......................................
NIP.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.................................................
NIP.
Catatan : Tanpa Nilai
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20..
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah ...................................................................... Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa ;
Ijazah /STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN :
Tahun Pelajaran :
Terdapat kesalahan penulisan :
........................................................................................................................................................................................................................................
Seharusnya ...........................................................................................................................................
Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB asli yang ada.
Bondowoso,…………………………
Kepala Sekolah ..........................
............................................................. NIP.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten,
.................................................
NIP.
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20....
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah ...................................................................... Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa ;
Ijazah /STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN :
Tahun Pelajaran :
Mengalami kerusakan :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB asli yang ada.
Bondowoso, …………………………
Kepala Sekolah ..........................
............................................................. NIP.
Mengetahui ;
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.................................................
NIP.
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDYAAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20...
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah ...................................................................... Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian ………………… Nomor : ……………. Tanggal ……… Bulan .................................. Tahun ……. dan surat pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa ;
Ijazah/STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN :
Tahun Pelajaran :
Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun pelajaran ……….....................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Bondowoso,…………………………
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.......................................
NIP.
Catatan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai,
2. Format disesuaikandenganijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan
( tahun 2000 s.d 2004 tdk ada nilai di ijazah/STTB )
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDYAAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20..
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah ...................................................................... Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisiann………………… Nomor : ……………. Tanggal ……… Bulan .......................... Tahun ……. dan surat pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa ;
Ijazah/STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN :
Tahun Pelajaran :
Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun pelajaran ……….....................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Bondowoso,…………………………
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.......................................
NIP.
Catatan : Tanpa Nilai
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDYAAN
SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20...
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa ;
Ijazah /STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN :
Tahun Pelajaran :
Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun Pelajaran .................. terdapat kesalahan penulisan .........................................................................................................................................................................................................................................................................
Seharusnya ...........................................................................................................................................
Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.
Bondowoso,…………………………
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso
............................................................. NIP.
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK
NOMOR : 421.1/..….../430.9.9.............../20...
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa ;
Ijazah /STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN :
Tahun Pelajaran :
Adalah pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran ..................... yang mengalami kerusakan, yaitu :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.
Bondowoso,…………………………
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
............................................................. NIP
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH PAKET/KESETARAAN
NOMOR :421.1/..…/430.9.9.............../20...
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian…………………Nomor :……………. Tanggal……… Bulan ................................... Tahun ……. dan surat pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa ;
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Satuan Pendidikan :
Adalah pemilik Ijazah Paket/Kesetaraan ......................................................................... Tahun pelajaran ................. No. Seri : ............................................................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah Paket/Kesetaraan ................................ ........................................... asli yang hilang.
Bondowoso,…………………………
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.......................................
NIP.
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH PAKET/KESETARAAN
NOMOR : 421.1/..…/430.9.9.............../20...
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bondowoso, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Satuan Pendidikan :
Mengalami kerusakan :
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Surat Keterangan ini sebagai pengganti Ijazah Paket/Kesetaraan ................................ ........................................... yang ada.
Bondowoso,…………………………
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bondowoso,
.......................................
NIP.