SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Madrasah.......................................
2. Nama pegawai yang diperintahkan : ....................................................................
3. a. Pangkat dan golongan : a. ...............................................................
b. Jabatan : b. ...............................................................
c. Gaji pokok : c. ...............................................................
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : d. ...............................................................
4. Maksud perjalanan dinas : ...................................................................
5. Alat angkutan yang dipergunakan : ...................................................................
6. Tempat berangkat : a. .................................................................
Tempat tujuan : b. .................................................................
7. a. Lamanya perjalanan Dinas : a. .................................................................
b. Tanggal berangkat : b. .................................................................
c. Tanggal harus kembali : c. .................................................................
8. Pengikut : - Nama - : Umur - : Hubungan keluarga/keterangan
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Madrasah......................
b. Mata anggaran b. ...........................................................
10. Keterangan lain-lain
Tembusan disampaikan kepada :
1. ............................................................... Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
2. ................................................................ ----------------------------------------------------
Kepala Madrasah................................
..................................................
NIP
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala Madrasah.............................
(Ttd dan Stempel )
( )
NIP. ………………………
II. Tiba : Berangkat dari :
Pada Tgl : .............................................. Ke : ................................................
Kepala ................................................... Pada tanggal : .................................................
Kepala .......................................................
( ..................................................... ) ( .......................................................... )
III. Tiba : .............................................. Berangkat dari : .................................................
Pada Tgl. : .............................................. Ke : .................................................
Kepala .................................................... Pada tanggal : .................................................
Kepala ...................................................................
( .....................................................) ( ........................................................ )
IV. Tiba kembali di : ……………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
a.n. Kepala Madrasah..................... a.n. Kepala Madrasah
Kepala Tata Usaha,
(Ttd dan Stempel)
( ) ............................................. .
NIP. ………………………….. NIP ......................................
V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.