KOP
================================
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ SKHUN
Nomor : 421.1/132 - SMP.AL/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Menengah Al Azhar Citangkolo Kota Banjar Provinsi Jawa Barat, Berdasarkan surat keterangan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian ............................................ nomor : ............................... tanggal ............ tahun.......dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama : Nama Siswa
Tempat Tanggal Lahir. : Tempat, dd-mm-yy
Nama Orang Tua : Wali
Sekolah Asal : SMP AL AZHAR CITANGKOLO
NIS/ NISN : 0 0 0
Adalah pemilik Ijazah / SKHUN nomer seri .....................................................................
Tahun pelajaran ............................
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ SKHUN asli yang hilang.
Banjar, 01 Januari 2016
Kepala Sekolah,
Photo 3x4
(siswa) Materai 6000
Cap 3 Jari
Kh. Drs. Muslih Ar, M. Pd. I
NIP. –
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Banjar,
Nama Kepala Dinas Kota
NIP.
Catatan : 1. Surat keterangan pengganti Ijazah harus dilampiri nilai 2. Format disesuikan dengan Ijazah/ SKHUN tahun kelulusan yang bersangkutan. |