PERJANJIAN KERJASAMA MOU
Nomor
: 019/VII/OS/2020
Nama
Sekolah ………………………………………
DENGAN
PUSKESMAS
……………………….
Kota
Cimahi
Bahwa yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………….
Unit Kerja
: ………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk
melaksanakan dan mengatas namakan …………………………. yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
Nama Lengkap
: ………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………….Timur
Unit Kerja
: ………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk
melaksanakan dan mengatas namakan Puskesmas ………………………. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan tanpa mengurangi
ketentuan hukum yang telah disepakati dan diberlakukan, kedua belah pihak
sepakat untuk membuat sebuah perjanjian kerjasama dengan ketentuan yang sudah
disepakati dan diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Maksud dan Tujuan Dilakukan
Perjanjian
- Kami PIHAK PERTAMA sepakat akan menerima sebuah pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA
- Kami PIHAK KEDUA sepakat akan memberikan sebuah pelayanan
kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
Prosedur Pelaksanaan dan
Pelayanan :
- Umum : Pelayanan kesehatan ini akan diberikan kepada PIHAK
KEDUA untuk seluruh siswa yang bersekolah ………………………………….. dengan ketentuan
sebagai berikut :
·
Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama dalam program
pelayanan kesehatan ini.
·
Kriteria siswa yang akan
mendapatkan pelayanan kesehatan adalah siswa didik yang telah terdaftar di
sekolah tersebut.
- Pelayanan Kesehatan : Pelayanan yang akan diberikan oleh
PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
·
Memberikan imunisasi kepada
seluruh siswa yang masuk kedalam sasaran program yang sudah ditentukan.
·
Memberikan penyuluhan tentang
kesehatan kepada seluruh siswa setiap satu bulan sekali.
·
Memeriksa kesehatan siswa
setiap satu semester sekali.
·
Melakukan pemeriksaan gigi
setiap satu semester sekali.
·
Tindakan cepat untuk pelayanan
umum dan pelayanan gigi hanya pada saat diperlukan saja.
·
Rujukan hanya diberikan pada
saat yang diperlukan saja.
- Kewajiban PIHAK PERTAMA diantaranya sebagai berikut :
·
Mempersiapkan dan mengirimkan
semua data seluruh siswa didik dan dilengkapi dengan data tinggi badan dan
berat badan setiap ajaran baru dimulai.
·
Menyiapkan semua siswa di kelas
ketika pelayanan kesehatan akan dilaksanakan.
·
Menyiapkan semua peralatan yang
dibutuhkan sebelum proses pelaksanaan pelayanan kesehatan.
·
Menyiapkan sedikitnya 2 orang
guru untuk mendampingi peserta didik selama proses pemeriksaan kesehatan
berlangsung.
·
Melaksanakan penjaringan
kesehatan kepada seluruh siswa sebelum kegiatan tersebut dilaksanakan.
Tempat Pelaksanaan
Pelayanan kesehatan hanya akan
dilakukan di aula sekolah ataupun di Puskesmas Kampung Timur dan disesuaikan
dengan sarana dan prasarana yang sudah tersedia.
Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksaan kegiatan
disesuaikan dengan kesepakatan dari kedua belah pihak.
Tanggungan Biaya
Semua biaya yang digunakan,
hanya di bebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan PERDA yang berlaku.
Masa Berlakunya Kerjasama
Kerjasama ini hanya berlaku
selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian kerjasama ini.
Kerjasama ini akan diperpanjang jika antara kedua belah pihak tidak ada yang
keberatan.
Penyelesaian dan Perselisihan
Jika terjadi sebuah kesalah
pahaman selama kerjasama ini berlangsung, maka kedua belah pihak harus setuju
untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai kata mufakat.
Aturan Peralihan
Peraturan ini akan di tinjau
kembali sebelum batas waktu yang telah disebutkan di dalam pasal ke-6, bisa
dilakukan oleh kedua belah pihak jika ada sebuah perubahan atau revisi
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Aturan Penutup
- Perubahan ketentuan yang sudah ditetapkan di dalam perjanjian
kerjasama ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak yang
terkait.
- Hal-hal yang timbul ketika pelaksanaan akan dimulai, akan
diatur nanti dengan persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian kerjasama
ini dibuat serta diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
|
Pihak Kedua Kepala Puskesmas ……………..
…………………………………..
|
|
Dibuat dan ditanda tangani Di Balikpapan, ……………………..
Pihak Pertama Kepala ………………………
…………………………………
|