PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI
Alamat Komplek
NSS :
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 820/ /SD.24/ /2011
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Balewangi 01, Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :
Nama : .....................................
Induk Siswa : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:
Nama : .....................................
Pekerjaan : .....................................
telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan ..................................... ......................................
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri
.....................................
NIP. ............................
( -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
Nama Sekolah : ..
Status Sekolah : ..
Alamat : ..
Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..
Nama Siswa : ..
Diterima di kelas : ..
Diterima tanggal : ..
..,
Kepala Sekolah,
NIP
