Formulir Daftar Riwayat
Hidup Pemohon (Form 04)
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)
IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat
dan Tanggal Lahir :
Jenis
Kelamin :
Status
Perkawinan :
Agama :
Institusi Tempat Bekerja :
Jabatan :
Status Pekerjaan :
pegawai tetap pegawai honorer
pegawai
negeri sipil lainnya…………….
Alamat Tempat Bekerja :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
Alamat e-mail :
RIWAYAT PENDIDIKAN
|
NO |
Nama Sekolah[1] |
Tahun Lulus |
Jurusan/ Program Studi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PELATIHAN PROFESIONAL
|
Tahun |
Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan disebutkan uraian materinya |
Penyelenggara |
Jangka waktu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
|
Tahun |
Judul Seminar/lokakarya/simposium |
Penyelenggara |
Status
keikutsertaan: Panitia/ peserta/pembicara |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PENGHARGAAN/PIAGAM
|
Tahun |
Bentuk Penghargaan |
Pemberi Penghargaan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
|
Tahun |
Jenis/ Nama Organisasi |
Jabatan/jenjang
keanggotaan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda
miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling
akhir (terkini).
|
No |
Nama dan Alamat Institusi/Perusahaan |
Periode
Bekerja (Tgl/bln/th) |
Posisi/ jabatan [2] |
Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan
tersebut |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam
Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab
atasseluruh data dalam formulir inidan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan
tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
-----------, -------------------------20........
Mengetahui Yang Menyatakan,
Atasan langsung[3]
____________________ _______________
[1] Hanya diisi pendidikan
menengah dan pendidikan tinggi
[2]Apabila berpindah posisi/jabatan
dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus
dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam
perusahaan yang sama
[3] Untuk Calon yang pada
saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan