FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN ………………
A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. A g a m a :
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : ……………………… (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung :
9. Jumlah Saudara Tiri :
10. Jumlah Saudara Angkat :
11. Bahasa Sehari-hari :
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah :
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita :
16. Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon :
17. Bertempat Tinggal Pada : ……………………… . (Orangtua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
20. Pekerjaan
- Ayah :
- Ibu :
21. Nama Wali Murid :
22. Pendidikan Tertinggi :
23. Hubungan Terhadap Anak :
24. Pekerjaan :
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Madrasah ini sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan *(Teruskan No. 27)
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………………………….
c. Nomor/tahun surat keterangan: ……………………………………………………………………………
d. Lama Belajar (Lanjutkan No. 28) : …………………………………………………………… tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Madrasah Asal : ……………………………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………………………….
c. Dari Kelas : ……………………………………………………………………….
28. Diterima di madrasah ini
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Di Kelas : ……………………………………………………………………….
……………………………….
Orang tua/Wali*)
Nama Lengkap
Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….
………………………………
Kepala Sekolah
....................................
NIP.
CATATAN :*) Coret yang tidak perlu
