PEMERINTAH KABUPATEN …
DINAS PENDIDIKAN
SD/SMP/SMA/SMK …
Jalan ……………. No. ... Desa …… Kec. …… Kab. … Provinsi … , (Kode Pos)
Email: ………………. | Situs web/ Blog: https://dokumensekolahdasar.blogspot.com
SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN IJAZAH / STTB
NOMOR : .../ … - …/ IV/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD/SMP/SMA/SMK ... Kecamatan … Kabupaten/
Kota … Provinsi …, berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari
Kepolisian Sektor Kec. … tentang … Nomor : … tanggal … April 2021 dan surat pernyataan
tanggung jawab mutlak dari Pemohon, menerangkan bahwa saudara/saudari:
Nama : …
Tempat, tanggal lahir : …
Nama orangtua : …
Sekolah asal : …
Nomor induk siswa : …
adalah pemilik Ijazah / STTB dengan nomor seri : … yang lulus pada tahun pelajaran …/ … .
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang atau
rusak.
………….., … April 2021
Kepala Sekolah
…………………………
NIP. ……………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota ........................
.........................................
NIP. .................................