SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir : Baro 17-08-1992
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Teknik Informatika
Alamat : Gampong Baro Jruek Kec. Indrajaya Kab. Pidie
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya secara melawan hukum.
2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan ataupun sindikat peredaran gelap
narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Baro Jruek, Juli 2021 Yang membuat pernyataan,
()
SAKSI
Orang Tua
( TI)
Keuchik Gampong Baro Jruek
( )