\Surat Izin Orang Tua/ Wali Untuk Kegiatan Sekolah
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………
Alamat : ……………
Orang tua/wali murid dari:
Nama : ……………
Kelas : ……………
Alamat : ……………
Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti pelaksanaan kegiatan …………… di …………… pada ……………saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….. , …….. 20
Orang Tua,
(……………)