A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................
5. Agama : ..................................................................
6. Anak Ke- : ..................................................................
7. Jumlah Saudara : ..................................................................
8. Status dalam keluarga : ..................................................................
9. Kewarganegaraan : ..................................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : ..................................................................
b. Tempat Tanggal Lahir: ..................................................................
c. Agama : ..................................................................
d. Kewarganegaraan : ..................................................................
e. Pekerjaan : ..................................................................
f. Pendidikan : ..................................................................
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)
a. Nama : ..................................................................
b. Tempat Tanggal Lahir: ..................................................................
c. Agama : ..................................................................
d. Kewarganegaraan : ..................................................................
e. Pekerjaan : ..................................................................
f. Pendidikan : ..................................................................
Semarang, ...........................2015