KECAMATAN ……………
KANTOR DESA DURIAN RUNTUH
Jln Raya ……………………………………………….
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor :………………………
Penjabat KepalaDesa…………..Kecamatan………………..,Kabupaten…………Provinsi………….denganinimenerangkanbahwa
:
NamaMasjid :
Alamat :
NamaMasjid tersebut di
atasadalahbenarberada diDesa……….dan berdomisili di Alamat………….sejak di dirikantahun………. sampaidengan sekarang.
Demikiansuratketeranganini
kami buat, untukdapat di
pergunakansebagaimanamestinya.
Atasperhatiandanpertimbangannya
kami ucapkanterimakasih.
…………, …. April 20….
KEPALA DESA
………..
…………………………………….